国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见

国卫基层发〔2015〕46号



各省、自治区、直辖市卫生计生委，财政厅局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）有关要求，优化参合农民跨省就医费用结报流程，提升新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理服务水平，维护群众健康权益，现就做好新农合跨省就医费用核查和结报工作提出如下指导意见：

一、目标和原则

（一）主要目标

以维护广大参合农民的利益为根本，通过信息化手段，优化服务流程，健全协作机制，提高新农合跨省就医费用核查和结报管理服务水平及效率，维护基金安全，方便群众结报，逐步实现新农合跨省就医费用直接核查和结报。2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，全国跨省就医费用核查工作机制初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大；2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进；2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。

（二）基本原则

1．坚持以人为本，便民、利民、为民。本着以人为本、高度负责的精神，把服务参合群众作为开展跨省就医费用核查和结报工作的出发点和落脚点，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。

2．建立机制，形成长效。开展新农合跨省就医费用核查和结报工作，关键在于建机制。要建立健全各级新农合经办机构与定点医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，实现跨省就医信息互联共享。

3．试点先行，稳步推开。开展跨省就医费用核查和结报工作，应与当前新农合信息化建设水平、参合群众意愿等实际相结合，通过试点总结经验，逐步推开。

二、积极开展跨省就医费用核查工作

（三）建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库

在国家新农合信息平台建立全国参合患者跨省就医费用信息数据库（简称国家库）。国家库通过省级新农合信息平台收集跨省就医数据，存储跨省就医费用信息、各级定点医疗机构、经办机构、行政区划代码等字典目录以及费用核查申请单、回复信息等管理类数据。同时定期向各省级新农合信息平台推送相关数据。

各省（区、市）依托本地区新农合信息平台建立本省（区、市）参合患者跨省就医费用信息数据库（简称省级库）。省级库主要负责收集省内二级（含，下同）以上定点医疗机构接诊的省外患者就医费用信息，并定期向国家库报送。省级库同时接收国家库推送的本省患者至省外医疗机构就医相关信息。

（四）完善跨省就医费用信息的采集与交换机制

跨省就医费用信息的采集。二级以上定点医疗机构负责采集本机构接诊的外省患者就医数据，按照《电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页》（WS445.10—2014）格式生成交换内容。暂时不具备条件生成《住院病案首页》格式的，可根据《国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）》（卫办农卫函〔2013〕456号）格式生成交换内容，经同级新农合信息平台或直接上传至本地省级库。如医疗机构所在省（区、市）区域卫生信息平台数据质量较好且能够及时更新，省级新农合信息平台可直接调用区域卫生信息平台接口，生成省级库。

国家新农合信息平台与省级新农合信息平台的联通与数据交换。利用国家新农合信息平台与省级新农合信息平台、省级新农合信息平台和省内二级以上定点医疗机构已建立的网络设施，按照属地化管理原则，各省（区、市）应当在患者出院1周内将本地区二级以上医疗机构接诊的外省患者就医信息上传至国家库。国家新农合信息平台将跨省就医患者信息推送至患者参合省（区、市）的省级新农合信息平台，至少每周推送1次。各省级新农合信息平台定期接收国家新农合信息平台转发的费用核查申请单，并在收到申请单1周内予以回复。

（五）建立查询协作机制

统筹地区新农合经办机构通过登录本地省级库或国家库进行费用核查；如未查询到相关信息，则向国家新农合信息平台提交费用核查申请单，由国家新农合信息平台转发至就医地省级新农合信息平台进行核查；如仍未查询到相关信息，可采取人工方式核查。鼓励以购买服务的形式将人工核查工作委托至保险公司等第三方机构，提高核查工作的效率和专业化程度。

国家新农合信息平台还将通过与各类信息系统的联通，扩大查询医疗机构的覆盖范围。鼓励有条件的医疗机构通过门户网站等形式向社会提供患者就医费用真实性查询。患者就医的定点医疗机构不在国家新农合信息平台覆盖范围内的，就医地新农合经办机构及医疗机构应对跨省就医费用核查工作提供必要协助。

三、稳妥推进跨省就医结报工作

（六）逐步统一省外就医补偿政策

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