姓名及与本人关系: 14.利益相关医药公司/医药研发单位名称：
15.利益类型：
□合作研发□董事或者监事□雇员□专家顾问
□投资（含股票或者债券）□补助金/津贴□商标
□专利/特许权使用费□其他
16.利益量级（人民币/年）：
□1万元以下
□1万—10万元
□10万—50万元
□50万元以上
个人签名：
年月日

专家咨询委员会委员利益评估表的填表说明：
1．专家在第10项填写与本人或者本人亲属存在利益关系的医药公司/医药研发单位名称；
2．第11项在与该公司/单位存在的利益关系所属类型□内涂黑；
3．第12项与该公司/单位存在的利益关系每年涉及的利益量级□内涂黑（以人民币为计量单位）；
4．第13项，若本人与该公司/单位存在利益关系则在本人□内涂黑，若是本人直系亲属则在亲属□内涂黑，并注明直系亲属姓名及与本人关系；
5．若本人或者本人直系亲属与不止一家公司/研发单位存在利益关系的，第14—17项按同样方法列出与第二家公司/研发单位的利益相关情况，与超过两家的医药公司/医药研发单位存在利益关系时按同样方式续表说明；
6．专家咨询委员会委员（包括候选人）需如实填写此表，并签署姓名与日期；
7．药审中心不会将此表用于除专家咨询委员会委员利益评估之外的其他目的。



附3

无利益冲突声明

本人接受国家食品药品监督管理总局邀请，参加药品审评咨询工作。为保证后续审评咨询工作的公正性，现就有关利益冲突事项声明如下：
一、每次参加审评咨询工作前认真研读审评品种的注册申请申报资料，了解了该品种申请人、研发者及相应研发机构等的信息。
二、确认本人与审评品种的申请人、研发者及相应研发机构等无任何以合作合同、兼职或者其他方式获取报酬或者将获取报酬的利益关系以及其他利害关系；也未在其管理层（董事会或者监事会）等担任取酬和不取酬的工作职务或者持有股票。
三、确认本人与审评品种的竞争品种申请人、研发者及相应研发机构等无任何以合作合同、兼职或者其他方式获取报酬或者将获取报酬的利益关系以及其他利害关系；也未在其管理层（董事会或者监事会）等担任取酬和不取酬的工作职务或者持有股票。
四、本人保证不利用审评咨询会议期间接触的资料、数据或者审评中讨论情况、审评意见及其他有关信息获取个人利益或者帮助他人获取利益。
五、本人与审评品种的申请人、研发者及相应研发机构等无任何民事法律纠纷。
本人确保每次参加审评咨询工作时对上述所有款项进行确认后，再决定是否参加审评咨询工作。
本人保证在发现与审评品种或者申请人有利益冲突关系时，主动提出终止参加该品种审评咨询工作。

声明人：
年　月　日

附4

保密承诺书

本人理解并重视药品技术审评工作对保证公众用药安全有效的重要作用，同意作为国家食品药品监督管理总局的专家咨询委员会委员，参加药审中心组织的药品审评专家咨询工作，签署本保密承诺书，承诺如下：
一、认真遵守国家保密法律、法规和国家食品药品监督管理总局的有关规定，履行保密义务；严格保守国家秘密、申报单位的商业秘密及公民个人隐私。
二、不擅自公开本人或者其他参加咨询会议专家的身份以及审评品种、会议日程等信息。
三、不自行摘录、引用和外传送审的资料。
四、不自行对外传播会议期间接触的资料、数据和审评中讨论的情况、审评意见及其他有关信息。
五、不擅自将与会议相关的资料、会议记录等带离会场。
六、不违规记录、存储、复制涉密信息和申请人的申报资料信息，不违规留存前述信息载体。
如若违反上述承诺，本人愿意承担相应的法律责任。

承诺人：
年　月　日




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