附件2

跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明

XX省（参合地）新型农村合作医疗跨省出院未享受即时结报服务说明表

患者姓名 身份证号 住院号
入院日期 出院日期 住院天数
医疗机构名称
主要诊断
未享受即时结报服务原因
1． 患者证明材材不全；
2． 医院结报网络不通；
3． 其他原因_______________




医院医疗保险办公室（公章）

年 月 日
　　附件３
医疗机构垫付资金申请材料
附件3-1 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单
XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单
医疗机构名称（盖章）：所属期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
补偿项目 补偿人次 总费用（元） 可补偿费用（元） 实际补偿金额（元）
住院补偿
住院分级（定额补偿）
重大疾病补偿
总计
本月申请结算资金 ￥： 大写：
本次拨付资金 ￥： 大写：
单位账户名称
开户银行
账号
制表人： 负责人：



附件3-2 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表
医疗机构名称（盖章）：所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
患者所在省份 补偿人次 总费用（元） 可补偿费用（元） 实际补偿金额（元）
省1
省2
省3
省4
省5
省6
省7
省N
总计
制表人： 负责人：

附件3-3 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表
XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表
医疗机构名称（盖章）：所属期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx 单位：元
序号 姓名 身份证号码 省（区、市） 统筹地区 疾病名称 入院时间 出院时间 住院天数 总费用 可补费用 实际金额 联系电话 行政区划
1
2
3
N
合计
填报人： 联系电话： 制表时间：


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