首席合伙人电话 监管联系人电话 监管联系人传真
监管联系人电子邮箱 注册地
通 讯 地 址 邮政编码
统一社会信用代码
会计师事务所员工总数 注册会计师人数
上一年度审计业务收入 万元 上年末净资产 万元
累计职业风险基金 万元 保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额 万元
分所名称 注册地 负责人 监管联系人 监管联系人电话 注册会计师人数



合计

本会计师事务所承诺提交的备案材料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

首席合伙人 会计师事务所
（签章） （盖章）

年 月 日
注：1.会计师事务所及分所注册地填写到地级市。
2.首席合伙人、监管联系人电话应包含固定电话和手机号码。
3.上一年度审计业务收入不含增值税。
4.如无特别说明，本附表中，人数、金额按截至备案申请上月末数字填列。

附表2：
注册会计师及合伙人情况表
会计师事务所名称（盖章）： 基准日: 年 月 日（备案申请上月末） 填报日期: 年 月 日
序号 姓 名 证件类型 证件号码 所在分所 入职
时间 注册会计师证书编号 注册时间 取得注册会计师证书后最近连续执业时间 是否从事过证券服务业务 是否担任质量控制人员 是否合伙人 是否合伙事务管理委员会成员 在合伙事务管理委员会中的分工情况 是否执行事务合伙人 担任合伙人的起始时间





注：1.注册会计师按照注册时间的先后顺序填写。
2.所在分所填写总所或分所的全称。
3.有身份证的，证件类型必须填写身份证，没有身份证的可以填写护照等身份证件。
4.注册时间、担任合伙人的起始时间格式为年-月-日。
5.取得注册会计师证书后最近连续执业时间精确到月。
6.本表应当包括全部注册会计师及合伙人，如合伙人不是注册会计师，无需填写注册会计师证书编号、注册时间、取得注册会计师证书后最近连续执业时间。
7.质量控制人员是指会计师事务所质量控制部门人员或质量控制主管合伙人。
8.从事过证券服务业务是指曾在证券服务业务报告上签字。
附表3：
会计师事务所及其执业人员执业行为处罚处理情况表
会计师事务所名称（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序 号 处罚处
理对象 证件
类型 证件
号码 处罚处理类型 处罚处理决定文号 处罚处理决定名称 处罚处理
机关 处罚处理日期 处罚处理事由





注：1.处罚处理对象包括会计师事务所及其执业人员。
2.处罚处理对象为会计师事务所的，证件类型为统一社会信用代码；处罚处理对象为执业人员的需填写具体姓名，有身份证的，证件类型必须填写身份证，没有身份证的可以填写护照等身份证件。
3.处罚处理类型包括被立案调查、被司法机关侦查、刑事处罚、行政处罚、监督管理措施、自律监管措施、纪律处分，按上述处罚处理类型顺序进行排序，同一处罚处理类型按照处罚处理日期先后顺序排序。



 
附表4：
会计师事务所从事证券服务业务年度备案表
会计师事务所名称： 填报日期: 年 月 日
上年末员工总数 上年末注册会计师人数
上一年度合伙人变动情况 新增 上年末净资产（万元） 上一年度审计业务收入（万元） 上一年度业务收入（万元）
退出 上一年度证券服务业务收入
（万元）
保险合同有效期内职业保险累计赔偿限额（万元）
累计职业风险基金（万元）
注册会计师数量变动情况 上年初 上年转入 上年转出 上年末
注册会计师人数
监管联系人 职务 电话 邮箱
分所名称 注册地 负责人 注册会计师人数 上一年度业务收入（万元） 监管联系人 监管联系人电话

合计
上一年度因执业行为涉嫌违法违规被立案调查或被司法机关侦查，以及因执业行为受到刑事处罚、行政处罚、监督管理措施、自律监管措施、纪律处分的情况

本会计师事务所承诺提交的备案材料真实、准确、完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。

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