首席合伙人会计师事务所
（签章） （盖章）
年 月 日
注：1.上一年度业务收入、审计业务收入、证券服务业务收入不含增值税。
2.监管联系人电话应包含固定电话和手机号码。
3.分所注册地填写到地级市。
4.本表应附上一年度财务报表审计报告、职业保险保单复印件（如有）和从事证券服务业务质量控制制度等内部管理制度执行情况和变动情况说明。

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