法律援助文书格式二十一
结案报告表
编号：
受援人 事项
办案机关 指派日期 结案日期
所处阶段 □侦查□审查起诉□审判（□一审□二审 □再审）
□调解□仲裁□死刑复核□其他：
援助形式 □刑事辩护 □刑事代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理
□国家赔偿案件的代理 □劳动争议调解与仲裁代理
□其他非诉讼代理□其他：
承办情况
小结

（可附页）












承办人（签名）：承办单位（公章）
年 月 日
承办结果 民事/行政：□判决/裁决结案（□胜诉 □败诉 □部分胜诉）
□调解□和解 □撤诉/撤回申请
刑 事：□意见被全部采纳□意见被部分采纳□意见未被采纳
其 他：
挽回经济损失或者取得利益（单位：万元）
备注

说明：本文书用于承办人记载法律援助案件办理情况，结案后与卷宗材料一同提交法律援助机构。
法律援助文书格式二十二
送达回证
送达文书名称


发送单位 送达方式
送达地址
受送达人
（签名） 送达日期
代收人（签名）
及代收理由




拒绝或无法
送达原因





备注

说明：1.本文书用于证明向受送达人送达了法律援助相关决定书、通知书等。
2.送达方式参照民事诉讼法关于送达的规定。
3.送达回证签收后退还发送该文书的法律援助机构或者司法行政机关。

法律援助文书格式二十三
法律帮助申请表
申请人姓名 性别 涉嫌罪名/事由
证件类型及号码
被羁押看守所
刑事诉讼阶段



本人没有辩护人，申请值班律师提供法律帮助。



申请人（签名）：
年 月 日




看守所民警（签名）：
年 月 日






值班律师（签名）：
年 月 日

说明：1.本文书用于羁押在看守所的犯罪嫌疑人、被告人书面或者口头申请值班律师提供法律帮助的情形。
2.被羁押的犯罪嫌疑人、被告人口头申请的，由看守所民警代为填写。
法律援助文书格式二十四

公安局
值班律师提供法律帮助通知书

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