第十二条 参保人员按照下列规定时间享受职工医保待遇：

（一）参保职工自用人单位和职工履行缴费义务次月起享受职工医保待遇；

（二）灵活就业人员按月连续足额缴费三个月后享受职工医保待遇；

（三）失业人员在领取失业保险金期间享受职工医保待遇；期满后三个月内以灵活就业人员身份参加职工医保并足额缴费的，连续享受职工医保待遇。

第十三条 职工医保关系转移到本市，在三个月内接续参保缴费的，参保人员连续享受职工医保待遇；超过三个月的，参保人员自接续参保缴费次月起享受职工医保待遇。

退役军人、由部队保障的随军未就业军人配偶实现就业后，按照规定参加职工医保并办理关系转移接续的，连续享受职工医保待遇。

第十四条 职工医保关系中断按照下列规定处理：

（一）用人单位中断缴费不超过一个月并按照规定补缴的，参保人员连续享受职工医保待遇；连续中断缴费超过一个月的，参保人员自用人单位足额补缴后享受职工医保待遇。

（二）灵活就业人员连续中断缴费不超过三个月的，补齐中断期间的职工医保费后享受职工医保待遇；连续中断缴费超过三个月的可以补齐中断缴费，在连续缴费三个月后的次月享受职工医保待遇。

中断缴费期间参保人员不享受职工医保待遇，属于用人单位原因造成的，由用人单位参照职工医保政策承担相应医疗费用。

第十五条 参保人员个人账户按照下列规定按月划入：

（一）在职职工个人缴纳的职工医保费全部划入本人个人账户；

（二）享受职工医保待遇的退休人员，由统筹基金按定额划入个人账户，划入额度按照国家和省相关规定执行。

以灵活就业人员身份参加职工医保的，不建立个人账户。

第十六条 有下列情形之一的，停止划入个人账户：

（一）未按照规定缴纳职工医保费的；

（二）因判刑、死亡等原因暂停或者终止职工医保待遇的；

（三）法律、法规、规章规定的其他情形。

第十七条 参保人员个人账户本金和利息归个人所有，可以按照规定转移、支取，并可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女等直系亲属发生的下列费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）参加居民医保的个人缴费；

（四）国家和省规定的其他项目费用。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十八条 参保人员发生的符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用由统筹基金按照下列规定支付：

（一）普通门诊。普通门诊待遇设置起付标准、支付比例和年度支付限额，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照不低于百分之五十的比例支付。

逐步将在符合条件的定点零售药店发生的外配处方购药费用纳入普通门诊待遇保障范围。

（二）慢性病、特殊病门诊（以下简称慢特病门诊）。慢特病门诊待遇按照医疗机构层级设置起付标准和支付比例，并实行病种年度支付限额管理，一个年度计算一次起付标准，起付标准以上、病种年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付。具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第十九条 参保人员发生的符合医疗保险政策规定的住院医疗费用由统筹基金按照下列规定支付：

（一）住院待遇按照医疗机构层级设置起付标准和支付比例，起付标准以上、统筹基金年度支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按比例支付。住院待遇向基层医疗机构、退休人员适当倾斜。

（二）在长期护理保险制度实施前，符合规定的医养结合住院医疗费用，由统筹基金按床日支付。

第二十条 一个自然年度内，统筹基金支付门诊和住院待遇限额为三十万元。

市医疗保障行政部门应当会同财政部门根据本市经济社会发展和职工医保基金运行情况，适时提出统筹基金支付限额调整方案，报市人民政府批准后实施。



第三章 职工生育保险



第二十一条 职工生育保险和职工医保按照国家规定合并实施，职工医保参保人员同步纳入职工生育保险保障范围。

第二十二条 参加职工医保的用人单位职工享受下列职工生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育的医疗费用；

（三）计划生育的医疗费用；

（四）国家和省、市规定的其他项目费用。

以灵活就业人员身份参加职工医保的，享受生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及生育补助金待遇。

第二十三条 国家机关、事业单位参保人员不享受生育津贴待遇，产假期间工资待遇由用人单位发放。

其他参保单位的在职女职工，所在用人单位已按照本市规定为其办理职工医保参保登记手续，并有下列情形之一的，享受生育津贴待遇：

（一）符合国家和省政策规定的生育，且连续缴费六个月以上（不含补缴）；

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