（一）住院待遇按照医疗机构层级设置起付标准和支付比例，起付标准以上、居民医保基金年度支付限额以下的医疗费用，由基金按比例支付。住院待遇向基层医疗机构适当倾斜。

（二）在长期护理保险制度实施前，符合规定的医养结合住院医疗费用，由居民医保基金按床日支付。

第三十三条 参保人员按照规定享受下列其他保障待遇：

（一）住院分娩补助。参保人员住院分娩（含剖宫产）实行定额补助；妊娠期、分娩期因并发症或者合并症住院治疗的，按照普通住院待遇执行，不再享受分娩定额补助。

（二）残疾人装配辅助器具补助。对符合规定的残疾人装配辅助器具费用，实行定额下按比例补助。

第三十四条 一个自然年度内，居民医保基金支付门诊、住院和其他待遇的限额为三十万元。

市医疗保障行政部门应当会同财政部门根据本市经济社会发展和居民医保基金运行情况，适时提出居民医保基金支付限额调整方案，报市人民政府批准后实施。



第五章 大病保险



第三十五条 享受职工医保、居民医保待遇的人员同步纳入大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间与其职工医保、居民医保待遇起止时间一致。

第三十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人自付部分（不含起付费用）纳入大病保险保障范围。

第三十七条 大病保险设置年度起付标准、支付比例及年度支付限额。年度起付标准以上，年度支付限额以下的医疗费用，由大病保险基金按比例支付。

年度起付标准按照不超过全市上年度居民人均可支配收入的百分之五十确定。支付比例按照年度累计费用分段确定，支付比例不低于百分之六十。大病保险年度支付限额为三十万元。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等特殊人群的年度起付标准和支付比例适当倾斜，不设年度支付限额。



第六章 就医结算管理



第三十八条 参保人员发生的医疗费用报销范围按照国家和省基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等目录执行。

参保人员使用乙类药品、医用耗材和部分支付类医疗服务项目，由个人先行支付一定比例费用后，纳入医疗保险基金支付。个人先行支付费用比例由市医疗保障行政部门根据国家和省有关规定确定。

第三十九条 参保人员凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡在定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）就医购药，按照规定享受医疗保险待遇。定点医药机构应当核验就诊人员身份，并如实记载诊疗信息。

第四十条 参保人员在本市定点医药机构发生的医疗费用实行联网直接结算。个人承担的医疗费用，由参保人员与定点医药机构结算；医疗保险基金承担的医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医药机构结算。

第四十一条 参保人员在市域外医疗机构治疗的，应当办理备案手续，实行联网直接结算；无法联网直接结算的，参保人员应当在规定时间内到参保地医疗保障经办机构办理结算报销手续。

参保人员在市域外医疗机构治疗，未办理备案手续的，适当提高医疗保险基金起付标准、降低医疗保险基金支付比例，具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第四十二条 下列医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在非定点医药机构发生的（急诊、抢救除外）；

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（七）国家规定的医疗保险基金不予支付的其他费用。



第七章 医药服务



第四十三条 符合条件的医药机构自愿提出申请，经医疗保障经办机构或者其委托的第三方机构评估合格的，与医疗保障经办机构协商一致后签订服务协议，确定为医疗保险定点医药机构。

医疗保障行政部门应当根据区域医药卫生资源配置和参保人员医疗需求等因素，合理确定定点医药机构规模和布局，并实时公布定点医药机构名单。

第四十四条 医疗保障经办机构和定点医药机构应当履行服务协议约定；需要增加服务协议内容的，签订补充协议。服务协议格式文本由市医疗保障行政部门根据国家和省相关规定并结合本市情况制定。

定点医药机构涉嫌违法使用医疗保险基金的，在调查处理期间，医疗保障经办机构可以按照协议约定暂停其医疗保险结算或者暂停拨付医疗费用。

第四十五条 定点医药机构应当因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，执行医疗保险支付政策和价格标准，优先使用基本医疗保险目录范围内和集中采购的药品、医用耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担。

第四十六条 医疗保障行政部门应当按照规定做好药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等基本医疗保险支付标准的制定落实工作，完善医疗服务项目收费政策，建立医疗服务价格动态调整机制和信息公开机制。

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