国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻落实党的二十届三中全会精神，加强医保基金使用管理，根据《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）等有关规定，制定《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，现印发你们，请认真抓好贯彻实施。

国家医疗保障局办公室

2024年12月18日


医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）


第一章总则
第一条 为进一步做好医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国医师法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》等法律法规、政策文件，制定本规程。
第二条 本经办规程适用于医疗保障经办机构对医疗保障定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员（以下简称相关人员）的医保支付资格管理工作。
第三条 坚持规范统一，确保客观公正；坚持正向引导，激励约束并重；坚持数智赋能，促进管理精细化；坚持协商共治，提升治理效能。
第四条 国家医疗保障经办机构负责定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办工作的统筹管理，组织制定经办规程，配合开展信息化建设，指导地方做好相关人员医保支付资格管理经办工作。
省级医疗保障经办机构在本规程基础上，结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作，配合做好本省“一医一档”、结算清算等信息化功能建设。
统筹地区医疗保障经办机构负责辖区内相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全管理制度，负责记分并强化记分结果应用。
第五条 定点医药机构要承担本机构涉及医保基金使用的相关人员医保政策及知识培训、信息动态维护等工作,加强对本机构相关人员的监督管理和考核，用好医保支付资格管理工具和记分结果。第二章协议管理
第六条 各级医疗保障部门完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签等挂钩。
第七条 医疗保障经办机构按规定与医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。医疗保障经办机构做好记分管理、信息核查等工作，加强医保基金审核结算管理。
第八条医疗保障经办机构与定点医药机构签订服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
第九条医疗保障部门健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核，合理设置考核指标，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。
第十条各级医疗保障经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系。第三章登记备案
第十一条相关人员主要包括两类，定点医药机构按规定为其登记备案：
（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
（二）定点零售药店。为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人，具体按照各省级医疗保障部门制定的实施细则确定。
第十二条定点医药机构应按《登记备案及登记备案状态维护》要求，完整准确及时为相关人员登记备案。各级医疗保障经办机构应指导定点医药机构做好登记备案相关工作。
第十三条定点医药机构通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员进行批量登记备案，取得国家医保相关人员代码。
第十四条经相关部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现状态联动。
第十五条登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。
第十六条登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。
登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医疗保障经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。

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