公章
年月日医疗保障经办机构意见：

公章
年月日附件5定点医药机构相关人员陈述申辩书
（参考样式）定点医药机构名称：处理通知书文号：姓名身份证号码医保代码联系电话陈述申辩内容：（可附相关佐证材料）



签字：
年月日定点医药机构意见：

公章
年月日医疗保障经办机构意见：

公章
年月日附件6定点医药机构相关人员医保支付资格恢复申请书
（参考样式）相关人员姓名身份证号码医保代码联系电话违规行为认定违规行为
文书号暂停/终止
结算时间本人声明，已达到暂停/终止医保结算时长，期间无违法违规行为、无医保结算行为，现申请恢复医保支付资格。


签字：
申请日期：定点医药机构意见：



公章：
日期：医疗保障经办机构意见：



公章：
日期：本申请书经办机构留存一份，相关人员及所属机构各执一份。附件7定点医药机构相关人员记分情况抄告书
（参考样式）：
本单位在开展医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作中，发现 ，记分。现将本单位对定点医药机构相关人员的记分情况抄告你单位，以便你单位加强监管。

附件：抄告材料清单

医疗保障行政单位名称
（签章）
年 月 日

注：本抄告书用于医保行政部门抄告卫生健康主管部门、药品监管部门，医保行政部门对于相关人员违规情形、当次记分、累计记分的情况；医保行政部门抄告经办机构对于相关人员责任认定、当次记分的情况。
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