第五章核心要素管理
第十四条按照国家DRG技术规范，在DRG核心分组（ADRG）全国一致的基础上，制定本地DRG细分组（DRGs）。各省可建立本地分组方案动态调整机制，探索全省统一分组。病组付费的支付标准主要通过权重、费率计算。
按照国家DIP技术规范，结合地方实际确定本地DIP病种目录，也可直接使用国家版分组。根据DIP运行情况、新技术运用、政策调整、医疗机构意见建议等，适时调整本地目录库。病种分值付费的支付标准主要通过分值、点值计算。
第十五条权重（分值）反映不同病组（种）的医疗资源消耗相对于平均医疗资源消耗的程度。基础权重（标准分值）通常采用该病组（种）的次均医疗费用与统筹地区次均住院医疗费用的比值表示，也可采用基准病种费用法或标准定额法计算。权重（分值）越高，代表该病种消耗的医疗资源越多。总权重（分值）为各病组权重（病种分值）与患者例数乘积之和。可在总权重（分值）不变的原则下，根据地方实践经验和历史数据、协商谈判结果、优化医疗资源消耗结构等因素，对不同病组（种）基础权重（标准分值）进行调整优化，形成付费权重（分值）。权重（分值）调整应统筹考虑本地和异地住院医疗费用情况。
第十六条费率（点值）反映在按病种付费等预算基础上，每一权重（分值）的医疗费用值。可结合实际需要选择费率（点值）确定方式，包括固定费率、浮动费率、弹性费率（点值包括预算点值、结算点值）等。
第十七条根据定点医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等因素，合理设置系数，促进因病施治，推进分级诊疗。
第十八条病组付费的支付标准通过费率乘以权重、系数计算。病种分值付费的支付标准通过分值乘以点值、系数计算。根据医保基金实际运行情况，适时对权重（分值）、费率（点值）、系数进行动态调整。
第十九条对占基层医疗机构病例比重较大，医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层医疗机构开展的常见病、多发病、慢性病等，可设置基层病种，不区分医疗机构级别、系数，在统筹地区实行同病同支付。
第六章特例单议
第二十条申报特例单议的病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。
第二十一条各统筹地区依据特例单议申报标准、申报程序、审核流程、结算办法等规范，开展审核评议。DRG特例单议数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%，DIP特例单议数量原则上不超过统筹地区DIP出院总病例的5‰。
第二十二条特例单议可由医疗机构自主申报，采取线上或线下的方式，按季度或按月等方式开展，通过智能评审与专家评审相结合等方式对特例单议病例进行审核评议。
第二十三条对评审通过的病例，可实行项目付费或调整该病例支付标准。对评审不通过的病例，按病种付费规定执行。
第二十四条对医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量、特例单议病例数量占出院病例数比例等按时进行公告并形成机制，特例单议结果纳入当年按病种付费清算。第七章结算清算
第二十五条按照规定建立医保基金预付制度。满足基金预付条件的地区，要合理确定预付金基础规模，结合定点医疗机构年度综合考核、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。规范预付金管理流程，做好对账核算工作，会同财政部门强化监督。
第二十六条积极推进医保与定点医疗机构即时结算，与以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式做好衔接。可预留一定比例（不超过5%）作为质量保证金，结合考核评价情况在年度清算进行拨付。
第二十七条根据医保基金预算、核心要素核定结果、特例单议等支付机制运行结果、结余留用合理超支分担等方面，结合协议考核、考核评价、监测评估等结果，开展年度清算。按照规定时限向定点医疗机构拨付清算资金，并指导定点医疗机构对医保清算资金拨付情况进行确认，督促定点医疗机构按照财务会计制度等规定对应由其承担的医疗费用及时进行账务处理。通过落实数据公开、意见收集、特例单议、协商谈判等机制，减少年度清算压力，缩短清算周期。
第八章审核核查
第二十八条推进智能审核全覆盖，常态化开展医保数据筛查分析，完善随机抽查检查机制，提高日常审核核查能力，强化基金安全防控。
第二十九条对定点医疗机构申报的医疗费用进行审核，推进按病种付费智能审核。对智能审核发现的疑似违规费用进行核实，对初审通过的医疗费用进行随机抽查复审，对高套病种、分解住院、低标入院、推诿病人、转嫁住院费用等疑点问题开展核查。
第三十条对审核核查工作中发现的疑点问题，经办机构及时向定点医疗机构反馈，畅通申诉渠道，按规定对违规费用予以拒付或追回。应当由医保行政部门处理的问题线索，应及时移交。
第三十一条畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。
第九章结余留用
第三十二条建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构自我管理的积极性。
第三十三条结合地方实际科学合理确定结余留用的具体办法。可以从按病种付费预算、按病种应支付金额、按项目付费记账金额、单个病例医疗费用与病组病种支付标准等方面，确定结余和超支的比例、分担比例、合理区间值等。做好实施前的数据模拟测算。引导定点医疗机构通过合理提供医疗服务获得结余，对其合理超支部分进行共担。

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