关于全面开展工伤保险跨省异地就医直接结算工作的通知(5)
第三十三条工伤职工到异地就医(康复)的,在办理入院登记时,协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时,再次核对身份信息和备案信息,通过本省信息系统完成联网结算后,在30分钟内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。工伤职工按照协议机构出具的《工伤保险跨省异地就医结算单》(见附件10)支付应由本人支付的费用。
对于住院康复的工伤职工,原则上协议机构还应在出院结算前上传康复方案至工伤保险异地就医系统。
第三十四条工伤职工到异地配置辅助器具的,协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。通过本省信息系统完成联网结算后,在30分钟内将配置费用明细等结算信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。工伤职工按照协议机构出具的《工伤保险跨省异地就医结算单》支付超目录或者超出限额部分的费用。
第三十五条就医地经办机构应及时对各协议机构上月发生的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认,并与协议机构进行月度结算。
就医地经办机构通过省级系统完成费用审核和对账确认后,在每月20日前将月度结算信息及时上传至工伤保险异地就医系统。
第三十六条就医地对于工伤职工住院治疗(配置)过程跨自然年度的,应以出院结算日期为结算时点,按一笔费用整体结算。
第三十七条跨省异地就医发生的住院工伤医疗、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核,对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用,及其他违反工伤保险有关规定的费用,按协议约定予以扣除,并上传至工伤保险异地就医系统。
第三十八条工伤职工异地就医备案后,因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的,相关费用回参保地按参保地规定手工报销。参保地手工报销前,应切实履行审查职责,核实工伤职工是否已在就医地直接结算,杜绝重复报销。
第六章 费用清算
第三十九条跨省异地就医费用清算是指各省间确认有关跨省异地就医费用的应收或应付金额,据实划拨的过程。
第四十条工伤保险异地就医系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用,于每年1月、7月的21日自动生成《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》(见附件11)、《工伤保险跨省异地就医应付费用清算表》(见附件12)、《工伤保险跨省异地就医支付明细表》(见附件12-1)、《工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表》(见附件12-2)、《工伤保险跨省异地就医应收费用清算表》(见附件13),各省级经办机构可通过工伤保险异地就医系统查询本省内各地区的上述清算信息,于每年1月、7月的25日前确认上述内容。
第四十一条部级经办机构于每年1月、7月的31日前根据确认后的《全国工伤保险跨省异地就医费用清算表》,生成《工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》(见附件14)、《工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》(见附件15),在工伤保险异地就医系统发布。
第四十二条各省级经办机构通过工伤保险异地就医系统接收《工伤保险跨省异地就医费用付款通知书》《工伤保险跨省异地就医费用收款通知书》后,于5个工作日内提交同级财政部门,财政部门按规定对经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后,在5个工作日内将划拨及收款信息反馈省级经办机构,省级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。原则上,当期清算资金应于下期清算前完成拨付。
第四十三条原则上,当月跨省异地就医直接结算费用应于当期清算开始前完成申报并纳入清算。当年跨省异地就医直接结算费用,最晚应于次年第一期清算完毕。
第七章 信息管理
第四十四条工伤保险异地就医系统由人力资源社会保障部组织建设。
第四十五条社会保障卡是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构应支持跨省异地就医工伤职工持社会保障卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。
第四十六条人力资源社会保障部将依托国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一线上服务渠道,面向参保工伤职工提供跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。各级经办机构、工伤保险协议机构应及时向工伤保险异地就医系统上传有关信息,确保系统中信息及时、准确。
第八章 稽核监督
第四十七条跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围,在协议中明确相关内容,切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务,及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实准确,不得篡改作假。
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