国家医疗保障局关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为进一步落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号，以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号，以下简称《办法》），坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，促进医疗机构高质量发展，现就进一步加强医保定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）管理有关事项通知如下：
一、深刻认识加强定点医疗机构管理的重要意义
定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的关键环节。各地医保部门要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，深刻汲取无锡虹桥医院和重庆永川区卧龙医院、大康医院等不法医疗机构大肆欺诈骗保的教训，把加强定点医疗机构管理作为推进医保高质量发展、提升医保现代化治理能力的重要方面，依法依规强化协议管理，从严从实抓好医保基金监管，促进定点医疗机构提升管理服务水平，确保医保基金安全和参保群众医保权益。
二、严把定点医疗机构入口关
（一）合理确定定点医疗机构资源配置。各统筹地区医保部门要综合考虑群众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素，合理确定本地区定点医疗机构资源配置，经征求同级卫生健康等部门意见后，报省级医保部门审核。各地要认真落实资源配置要求，严格定点医疗机构入口管理，科学动态做好调整，确保医保基金安全可持续。
（二）细化定点医疗机构申报条件。申请成为医保定点的医疗机构应符合《办法》所要求的基本条件，并按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”；开展检查检验服务的，要确保至少有1名具有相应资质的医技人员，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”，而由他人代为开展诊疗；按规定妥善储存并上传参保患者检验、影像等原始资料，优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。
（三）规范执行医药服务价格政策。纳入定点的公立医疗机构提供的基本医疗服务统一执行政府指导价。非公立医疗机构申请纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。各地医保部门要指导定点医疗机构做好医疗服务、药品、医用耗材价格信息公开公示。
（四）加强新纳入定点医疗机构的管理。对于新纳入医保定点的医疗机构，设立6个月政策辅导期，有针对性指导定点医疗机构落实医保管理及支付相关政策要求。政策辅导期内，除区域医疗中心外原则上不开通异地就医医保结算服务，统筹地区医保部门要点对点加大医保政策辅导力度，强化医保法律、法规、规章、政策以及违法违规典型案例培训，加强警示教育，通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式做好服务。政策辅导期内出现违反协议约定或违反医保政策规定的，医保部门应及时辅导、纠正，并增加政策辅导频次。政策辅导期内出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。
三、加强定点医疗机构日常管理
（五）强化协议履约管理。统筹地区医保经办机构要按照《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，进一步细化完善协议文本内容，加强日常履约核查和费用审核。做好定点医疗机构费用审核工作，对定点医疗机构上传的费用进行智能审核全覆盖。加强定点医疗机构事前提醒，推动全量数据上传，强化大数据应用，提高智能审核能力和水平。逐步实现本地费用与异地费用同质化审核。落实预付金政策，加快推动与定点医疗机构即时结算，更好发挥医保基金“赋能金”的作用。
（六）加强医保支付管理。定点医疗机构应按照医保支付方式改革工作要求，积极配合医保部门推进按病种付费等多元复合医保支付方式，规范病案管理，落实病案首页、医保结算清单质控有关规定。严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。因自身配备等原因，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，原则上应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。
（七）推动药品和医用耗材平台采购。定点公立医疗机构需通过省级医药集中采购平台统一采购所需药品和医用耗材，实际采购价低于平台价的，要及时向采购平台报告。新增纳入的定点医疗机构，自协议签订之日起执行平台采购流程。已纳入医保定点的医疗机构，设置一定的过渡期，逐步实现全面平台采购。省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。鼓励和引导医保定点非公立医疗机构自愿参加集中采购，优先使用质优价宜的集采中选产品。确需自主采购的医保定点非公立医疗机构，要按不超过平台挂网价销售药品和医用耗材，并执行“无码不采”。

总共2页  1 [2] 
下一页