（八）规范医保药品外配处方管理。各地医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。
（九）落实医保支付资格管理要求。各地医保部门要会同有关部门落实《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，指导定点医疗机构相关人员按照医保协议约定，作出并履行服务承诺，做好相关人员信息维护和动态更新。对相关人员采取“驾照式”记分，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施。
（十）做好重点人群住院管理。各地医保部门要落实有关文件要求，对困难群众就医实行单独定点，保障困难群众权益。充分运用大数据分析等手段，加强对精神疾病、医疗康复病人以及医疗救助对象等特殊群体住院行为的监测，及时发现、准确排查异常住院风险。分类标识因慢特病等需多次住院的患者，及时提供相应的医保服务。重点监测长期住院、高频住院、费用畸高或一定时间内反复入院治疗的参保人，确有疾病诊疗需求的，可综合施策为其就近就医提供支持和便利。
四、保持基金监管严的基调不放松
（十一）健全定点医疗机构退出机制。各地医保部门要立足实际完善定点医疗机构退出机制，细化退出具体要求。除《条例》和《办法》规定情形外，对医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议；医疗机构未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的，应暂停医保基金结算，在规定时间内（原则上7天内）仍不能提供的，及时解除医保协议；医疗机构隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查、情节恶劣的，及时解除医保协议。
（十二）持续强化基金监管。各地医保部门要结合医保基金管理使用突出问题专项整治，健全完善医保基金使用常态化监管机制，持续开展飞行检查和专项检查，用好举报奖励机制。强化大数据赋能监管，深入推进医保反欺诈监管应用试点，全面推进追溯码监管应用。完善医保智能监管知识库、规则库，依托医保智能监管子系统，实现事前、事中、事后全流程监管，加大异常结算数据核查力度。结合既往年度国家飞行检查、省级飞行检查、线索核查、专项整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医疗机构自查自纠问题清单，指导定点医疗机构深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改。
（十三）推动行行、行刑、行纪衔接。各地医保部门在监督检查中发现定点医疗机构涉嫌违反医疗卫生领域有关法律法规的线索，及时移交卫生健康行政部门，形成打击欺诈骗保工作合力。与公安机关、纪检监察机关加强协作配合，明确医保基金违法违规案件中涉嫌犯罪的移送标准，符合条件的案件及时移送公安机关立案侦查。落实向纪检监察机关移送问题线索与信息贯通工作机制，对在医保基金监管过程中发现的涉嫌违纪违法的问题线索和主要情况，及时向纪检监察机关移送和报告。
各地医保部门要高度重视定点医疗机构管理工作，切实加强领导、落实责任，加强与卫生健康、市场监管等部门的沟通，形成“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局。工作中要加强对医保和定点医疗机构工作人员的宣传培训，并做好社会面政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期，凝聚改革共识。工作中遇有重大问题，及时向国家医保局报告。


国家医疗保障局

2025年5月28日

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