第十三条统筹地区医保部门可结合实际，研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现“同病同质同付”。有条件的省份可探索统一全省基层病种。
第四章核心要素
第十四条完善DRG/DIP病种权重（分值，以下统称权重）、费率（点值，以下统称费率）、调整系数等核心要素管理和动态调整机制，促使病种付费标准能更加体现医疗资源消耗，提高医保基金使用效能。
第十五条病种权重以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用的比值确定。
各地可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标、临床学科发展等，通过专家论证、谈判协商等适当调整病种权重。权重调整时，原则上保持总权重不变，以病种为单位进行内部结构调整。逐步探索省域内病种权重统一，引导医疗资源合理配置。
第十六条各地可根据病种付费运行实际情况和医保基金承受能力，选择费率确定方式。
（一）固定费率法，依据历史数据测算并预测，事先确定费率，原则上在一个清算周期内保持固定不变。
（二）浮动费率法，年初按照上一年度费率等因素确定初始费率，依据当年实际运行总费用及总权重，年度清算时确定最终费率。
（三）弹性费率法，依据历史数据，结合总额预算、医疗机构收治患者的疾病严重程度、病种资源消耗及医生劳动价值等因素因地制宜实行固定费率和浮动费率相结合的方法。
第十七条病种支付标准原则上为相应病种权重、费率的乘积。统筹地区可针对不同医疗机构特点，确定相应调整系数。
第十八条统筹地区医保部门建立谈判协商机制，以客观费用、基金支出为基础，实际病种数据为依据，与医疗机构代表就病种付费总额、分组、权重、费率等内容进行充分沟通，协商一致。
第五章特例单议
第十九条医保部门建立特例单议机制，完善相关制度，规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法等，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。
第二十条申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。
第二十一条医疗机构可根据申报条件，自主申报特例单议病例，特例单议数量应符合国家和地方相关规定。医保部门应畅通特例单议受理渠道，完善工作制度，优化工作流程，简化上报材料，提升评审效率，可同步开展线上、线下受理及评审，改善申报体验。鼓励医疗机构优化内部管理，减轻申报特例单议工作负担。
第二十二条统筹地区医保经办机构负责组织特例单议病例评审，一般按月或季度开展。评审可采取智能评审和专家评审相结合的方式，也可探索线上线下评审、医疗机构交叉评审等方式进行。医保部门根据评审意见，作出特例单议评审通过或不予通过的结果判定，并及时告知申请医疗机构。有条件的地方可缩短评审周期，提高工作效率。
第二十三条对评审通过的病例，可按项目付费或调整该病例支付标准等方式予以合理支付。对评审不通过的病例，仍按病种规定付费。
第二十四条统筹地区医保经办机构定期向医疗机构或社会公开特例单议申报及评审情况，接受监督。公开的内容主要包括各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。
第六章结算清算
第二十五条统筹地区医保经办机构要按照协议规定，严格做好基金预付、结算、清算等工作，及时结算和拨付医疗保障基金。对医疗机构申报的相关费用，严格按规定审核、核查，确保基金使用规范。
第二十六条各地应按规定做好基金预付，结合实际进一步完善预付金管理，根据统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级等因素确定是否进行预付以及预付金规模等，预付规模应在1个月左右。
第二十七条各地要推动月度按病种实际结算，并落实基金结算改革要求，推进医保与定点医药机构即时结算，采取多种措施缩短结算周期，减轻医药机构资金周转压力。
第二十八条各地应不断提升医保基金清算效率，加强对定点医疗机构绩效考核，充分利用考核结果，做实按病种付费清算工作。上年度清算完成后一个月左右，做好数据发布工作，提高医疗机构对医保基金清算结果的知晓度。
第二十九条发挥医保支付引导作用，医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入。同时，做好医保结余留用政策与集中带量采购等衔接，形成政策合力。
第三十条省级医保部门按规定公开医保基金收支数据，指导省域内各统筹地区做好数据公布。统筹地区医保部门负责建立医保数据工作组，定期向医疗机构公布基金收支、按病种付费、结算清算等情况。
第七章配套措施
第三十一条医保经办机构要切实履行按病种付费经办管理职责，将按病种付费相关要求纳入协议管理，细化具体措施，压实协议主体履约责任。
第三十二条做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构的按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式，切实提高相关工作人员业务能力。

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