规范病历书写防范医疗纠纷/余成善(2)
三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
四 、有关病历资料的复印
病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。
浙江宣盛律师事务所 余成善
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