保险合同限制责任条款的适用争议与解决路径 以车辆商业险为视角/俞巍(5)
观点三，以国家规定的基本医疗保险标准为基础，在一定幅度内适当调整医疗费用项目。以“基本医疗保险标准”为基础的理由与本争议中观点一的理由相同。在一定幅度内适当调整医疗费用项目，是基于基本医疗保险标准过低而且存在一定的弹性，并非泾渭分明。例如药品界定不清、新药尚未明确使用范围，每年的医保药都在发生变化，在这种情况下是否是救治必须费用应由司法机关在个案中进行判断。尤其对于国产药品、医疗器械与进口药品、医疗器械，其分类与公费、自费的划分标准不一定完全一致，因此应依据具体情况作出判断。
三、折射：车辆商业险的实践缺憾
（一）未形成统一的车辆商业保险价值理念
近年来，金融消费者理念的提出让理论界、实务界趋之若鹜。尤其在后全球金融危机时期，“金融消费者”的概念更加深入人心。的确，给予金融交易中自然人以消费者地位和相应保护，可以提高普通公众参与的积极性，确保金融交易维持良好秩序。我国也已将其作为在银行、证券、保险、基金、信托等金融领域购买相关商品、接受相关服务的自然人、个人的统称。[6]在这样的社会背景下，保险公司作为重要的金融机构之一，公正的天平应向金融消费者倾斜，加重保险公司的法律责任。
但同时，我们不得不考虑到保护消费者的限度问题。如若天平过分倾斜，反而可能矫枉过正，造成另一种不公平，影响金融业的正常发展。以本文涉及的车辆商业保险为例，三者险与车损险是以全体被保险人为整体对象，根据大数法则分散被保险人责任风险的商业保险，保险条款对被保险人因保险事故产生的损害结果进行适当划分，限定保险公司承担其中部分的损失是合理的，是属于对保险责任范围的约定。例如，关于医疗费用赔付条款，规定按医保范围标准核定赔偿额，就是对不合理费用的合理限制。若一味地保护发生保险事故的被保险人，收取的保费都用于填补已经发生事故被保险人的损失，那么，这将会间接地损害其他未发生保险事故被保险人的利益，造成车险业的“公地悲剧”。[7]
如何较为公正地平衡保险公司与保险消费者之间的利益，在保险实务界和司法界均未形成统一的观点，这也正是车辆商业险中同案不同判的根源性问题。
（二）保险人限责条款的定性缺位
在上述争议中，无论是对履行说明义务的质疑还是对条款解释的争议，实质上都源于对限责条款性质认定的困惑。
1.法律未作出明确规定。《合同法》对限责条款没有作出过明确定义，《保险法》则是未出现限责条款的概念，限责条款的范围和属性处于法律规定不明的状态。此外，相关法律之间也存在不一致之处：根据《合同法》第39条的规定，保险人应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，对该条款予以说明。《保险法》第17条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款未作提示或明确说明的，该条款不生效。从法律条文的文字表述上对比分析，难以推论出保险法上的免除责任包含合同法上的免责与限责两种情况。但是，从旧《保险法》第18条中“保险人责任免除条款”到新《保险法》第17条中“免除保险人责任的条款”的表述变化，难免又让人揣测立法者的用意在于扩大保险法免责条款的范围。法律规定的不协调性，为限责条款的法律适用设置了障碍。
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