乔某某双输卵管被切除案裁判规则研判/李军(2)
【二审判决】二审认为，在医患关系中，医院是专业机构，患者则处于不了解医疗技术规范的弱势地位，故医院进行医疗行为时必须符合诊疗规范。手术同意书中关于术中和术后可能发生的问题第4点后的四个字“子宫全切”及第12点“术中胎盘剥离后出血不止，必要时切除子宫”，笔迹与其他内容不一致，第12点内容与之前不连贯，显然不是一次书写完成的。二审判决维持了80%责任比例，但认为一审法院对误工费、护理费计算标准有误，稍作修正后改判。
【再审判决】洛阳中院再审认定事实同原审。另外，再审查明医院医师张某某的执业地点变更，违反《中华人民法共和国执业医师法》第十四条、第十七条的规定。综上，洛阳某医院在进行医疗行为时，违反医疗义务和诊疗规范，其应对乔某某的损害后果承担赔偿责任。80%责任比例再次被确认。数额少有变动，乔某某依法应得到赔偿共计287841.33元。
【判解研究】案例中，有两点值得关注。一是对病历事后添加内容如何认定；二是医疗行为本身没有过错，仅侵犯患者知情同意权的，责任如何认定？这两个要点体现了哪些司法认定规则？
第一个要点所体现的司法认定规则——“举证责任缓和规则”
对医生事后在病历上添加内容，历来是司法认定中的难点问题，也是对患者举证责任的考验。医疗实务中，住院病历均是医师制作和保管，事后为规避责任而添加或篡改极为便利，又难以为患者察觉，更难证明。从笔迹鉴定角度，囿于科学技术障碍，通常对这种事后添加笔迹难以形成明确的鉴定意见，无法准确区分形成先后，除非笔迹有重叠。
本案中，在患者提出部分笔迹系事后添加之后，双方都未申请、法院也未启动笔迹鉴定程序。法院经审查认为，患者提出异议的部分，从笔迹上看与其他内容不一致，不是一次书写完成；另一处从内容上判断则与之前不连贯，也不是一次书写完成。进而，法院认定，患方所提异议成立，上述内容应为被告医院事后添加。
对此，笔者认为，从该要点的认定上，体现了对医疗损害诉讼中的患方应适用“举证责任缓和规则”。 该规则是指，“依据法律的规定，在诉讼中原告的举证存在障碍，无法达到法律要求的证明标准，适当降低原告的证明标准，在原告的证明达到一定标准情况下，视为其已完成举证责任，实行举证责任转换，由被告承担举证责任的一种举证责任方式。” 【1】 本案对原告声称的被告存在事后添加行为，依照举证规则，应当由原告来证明该内容系事后添加。但由于原告无法通过举证如鉴定来完成这一任务，客观上也确实存在举证障碍；法院通过庭审调查，发现原告指出的添加之处的笔迹，在直观上可判断与前面书写内容不是一次性完成，由此认定原告已完成举证责任，而由被告来承担不是事后添加的证明责任。本案中，被告曾辩解不是事后添加，但没有提供证据，其辩解被法院认为不足采信而未予认可。
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