医疗损害热点问题判解研究（一）/李军(6)
裁判要旨：病历是医疗过错鉴定的主要依据，医疗机构对病历进行涂改使其丧失真实性，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断，应当承当相应的法律责任。法院认为被涂改的《胎心监测报告单》的具体时间是××2：00”还是××5：00”至关重要，直接关系到产妇有无剖宫产的手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于医方。
（2014）珠中法民一终字第930号一审判词摘要及要点归纳：
【要点1.在患方已申请了医疗过错鉴定，而由于医方篡改病历致使鉴定不能的，视为患方已尽到了举证责任】相关判词：两原告为了完成其举证责任，已向法院申请了医疗过错鉴定。但因病历中2013-7-7的《胎心监测报告单》的具体时间由××2：00”涂改为××5：00”，涂改痕迹明显，肉眼可见……本案中，被告直接涂改病历资料，没有按照规范修改病历，显然已经违反了《病历书写基本规范》的规定。原审法院认为，病历是医疗过错鉴定的主要依据，医疗机构对病历进行涂改使其丧失真实性，导致鉴定机构无法进行客观的专业判断，应当承当相应的法律责任。
【要点2.被篡改的病历必须是较为关键的部分，该被篡改的诊疗措施的实施与否直接关系到本案的预后的，医方应承担鉴定不能的全部后果】相关判词：再查，胎心监测检查，是利用超声波原理对胎儿在宫内的情况进行监测，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，以推测胎儿在宫内有无缺氧。可见，胎心监测而有效监测胎儿安危的检查手段。结合案件事实，产妇在当天凌晨3点因疼痛难忍已强烈要求手术终止妊娠，被告也做了相应的术前准备，而在凌晨5点时已经出现××胎儿窘迫”，可见，被涂改的《胎心监测报告单》的具体时间是××2：00”还是××5：00”显得至关重要，这直接关系到阳婧有无手术指征。但由于上述病历被涂改而无法判断真实的报告时间，导致无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系，责任完全在于被告。
【要点3.推定过错情形下，医方应举证证明其存在减轻责任情形】二审判词摘要：被告未能举证证明两原告存在自身过错，能够减轻医院责任，故应当对此承担举证不能的不利后果，对珠海市妇幼保健院该节上诉理由本院不予采纳。
简评：司法实务中，并非一旦出现医方伪造、篡改病历或其他病历不够真实的行为，就一律会推定医方存在诊疗过错，也非一律判决医方承担全部责任。本案医方被判全责，是因为被篡改的病历至关重要，直接关系到其后剖宫产术指征之有无，即是否需要手术。本案医方还存在其他违法诊疗规范的行为，显示其对母婴安全不够重视。结合鉴定机构不予接受鉴定委托的责任在医方，法院最终判令其全部赔偿责任，是完全符合法律规定的。
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