浅析肩难产型产瘫案件中易被掩盖的问题/李军律师(3)
1、本案医方被忽略的第一个风险预见义务：未评估胎儿体重
根据判决书摘要描述的诊疗事实，被告存在一个最明显的疏忽，就是未依照诊疗常规预估胎儿体重，并且对产妇宫高35cm、腹围105cm这一数据所提示的医学信息视而不见。国内所有的妇产科学教科书中，都会提及判断巨大儿的方法，其中也都会提及宫高+腹围≧140cm则提示巨大儿可能，宫高≧35cm也单独提示巨大儿可能。此时，就应采取更多措施来尽可能准确预估胎儿体重，如B超检查等。本案医方作为一家处于国内一线城市的三甲医疗机构，其妇产科医师通常会被冠以专家身份，竟不预估胎儿体重，与其应当具备的医疗水准和职业操守大不相符，不能不说医方在此处存在一个重大过错。在肩难产的预测及预防中，“巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素，且肩难产的发生率随胎儿体质量增加而明显增加，故首先应提高巨大儿的产前诊断水平。”【1】 本案中，医学会组织的鉴定中，就直接忽略了这一重大过错。后来的司法鉴定则委婉地为医方打了圆场，认为医方当时来不及做相关检测以准确评估胎儿体重。
2、医方被忽略的第二个风险预见义务，则是第一产程延长、第二产程也呈现延长趋势的客观事实
上述著作中提及，“产程延长、产程停滞、胎先露下降缓慢，尤其是第二产程时间延长，应视为肩难产的预警信号。当上述情况需要阴道助产时，错误的干预方式、手法、操作力度更成为肩难产的主要诱因，而阴道助产本身也是肩难产的高危因素之一。”对此，《妇产科学》第八版中也有基本相同的论述。对照本案的诊疗事实，被告明知产妇在其他医院出现产程延长，为获得更为安全的分娩服务才转至被告医院，但被告对于产妇第一产程延长的现病史仍疏忽大意，而没有依照诊疗规范去评估产程延长的原因是什么、如何消除，有无阴道分娩可能、要否改变分娩方式为剖宫产。根据本案的诊疗事实，产妇宫高腹围数据提示的巨大儿可能、产程延长，被告本更应给以高度谨慎注意义务，采取积极有效的措施，以保障产妇安全分娩或最大限度避免不良后果的出现，而事实上却表现出不作为，客观上增加了本案肩难产及其臂丛神经损伤发生的风险，是置母婴风险于不顾之举。
3、医方被忽略的第三个风险预见义务，则是胎方位LOT，即左枕横位
在本案的医学会鉴定和司法鉴定中，我们都未见到对胎方位及其对本案结局有无影响的分析评价，尤其是娩出胎位，何时发生的机转均不得而知。在中华医学会妇产科学分会产科学组编著的2014《剖宫产手术的专家共识》中，提及的剖宫产手术指征之一就有胎儿横位；头盆相对不称经充分试产失败者，也是指征之一。产科诊疗实践中，胎儿巨大通常也被视为放宽剖宫产指征（需要充分告知并征求产妇意见而定）。有教科书提及，一旦确诊为持续性枕横位，手动机转胎方位失败者，则应剖宫产结束分娩，而不用再继续试产。【2】而在本案中，我们没有见到医方是如何处理枕横位及有没有诊断出持续性枕横位的，两次鉴定也均未提及。
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