浅析肩难产型产瘫案件中易被掩盖的问题/李军律师(4)
据此，笔者认为医方在诊断、观察、诊疗方面均存在较为严重的过错，与其三甲医院（且是国内一线城市）水平极不相符，没有尽到其应尽的风险预见义务，客观上加重了本案肩难产及臂丛神经损伤发生的风险，两者之间具有相当的因果关系。
问题二：以并发症难以完全避免，来掩盖医方的医疗过错
及其因果关系
对此，笔者曾见识过不止一例鉴定意见，以即使医方采取完全正确的措施也难以完全避免本案损伤后果为由，判定医方无责或轻微责任。对于这样的分析评判，如果单纯地从并发症本身出发而不考虑医方作为或不作为，这样的结论无疑是正确的。这一点，恰恰是法官最容易被“忽悠”的问题。法官在审理这类案件时，很少会被告知，即便从医科学角度言，肩难产与臂丛神经损伤之间也不是必然的因果关系；从法律角度言，肩难产与臂丛神经损伤之间也没有相当的因果关系，至少，它不是臂丛神经损伤唯一的致害因素。换言之，个案中虽然发生了肩难产，但通常并不一定就会造成臂丛神经损伤的后果，肩难产与臂丛神经损伤之间并不具有相当性，且通常来说有医疗行为的介入。在任何一部权威论述中，肩难产致臂丛神经损伤的概率都是比较低的。并且，绝大多数有关臂丛神经损伤成因的论断中，都认为该种损伤系由于难产、臀位、肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损。【3】也就是说，肯定了助产人员的助产牵拉力对臂丛神经损伤的介入。
本案中肩难产最终导致新生儿臂丛神经损伤的原因，在于医方分娩前的不作为和助产时的不当作为。分娩前的不作为，前已述及。助产时的不当作为，直接表现就是助产人员的助产牵拉力的参与，在本案医学会的鉴定中就有表述，“专家组认为：在孕产妇分娩过程发生肩难产时，为抢救胎儿，医护人员必须在短时间内将胎儿娩出，否则可能因新生儿窒息而死亡……”。这段话中就隐含了医方为了尽快娩出胎儿而用力牵拉胎儿头颈才导致臂丛神经损伤的这一事实，隐含着医方是不得已而为之，隐含着医方不得已采取的尽快娩出胎儿而不得不损失胎儿健康，是为了避免胎儿死亡这一最严重后果。
如果仅仅把诊疗行为固定在这几分钟时间之内（即胎头娩出到胎体娩出的时间间隔，也就是发生肩难产后到胎儿娩出的时间间隔），无疑，医学会的认定则是相当正确的，没有之一。大多数对臂丛神经损伤的患儿不利的鉴定，原因也多在于此，即鉴定组织者往往抛开了完整的、具有连续性的诊疗行为，而仅仅截取助产那一刻来单独考察，或者权重点在后。如此做法，显然是人为割裂了事物的发展规律，违背事物的认知逻辑。就好比一个人不可能无缘无故就从A地突然出现在B地，他总会有购票（或自驾）、乘车、运输无故障然后才能完成这一运动过程而达到，总离不开时间和空间要素。同理，认识本案新生儿臂丛神经损伤发生的过程中，也可以肯定没有无缘无故、毫无征兆。根据判决摘要的诊疗事实来看，本案难产的征兆不仅仅是一种，而是多种因素并存，并不难判断，尤其对被告这样的三甲医院的专科医师。如胎儿估重、第一产程延长（经产妇第一产程时限通常为6-8小时，而本案产妇第一产程时限10小时30分钟）、胎方位LOT（持续性枕横位）；产程延长和枕横位的情况下，胎头下降应当也出现停滞或延缓征兆。此时的规范做法，是重新评估胎儿体重及头盆关系，以排除病因，或改变分娩方式为剖宫产。但是，医方并没有采取任何正确的诊疗措施，也没有制定预案，包括肩难产处置预案与急诊剖宫产预案。虽然产妇入院时间仅有一个多小时，但对于本案三甲资质的医方来说，仍不至于对各项高危因素疏忽至此。
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