关于限制医疗选择的保险条款效力探讨/廖显堂

关于限制医疗选择的保险条款效力探讨/廖显堂
关于限制医疗选择的保险条款效力探讨

廖显堂

本人以中国人寿保险的国寿康恒重大疾病保险条款①（以下简称中国人寿条款）为主，兼以中国太平洋人寿保险的太平盛世·万全终身重大疾病保险条款②（以下简称太平洋人寿条款）和新华人寿保险的健安终身重大疾病保险条款③（以下简称新华人寿条款），通过对他们的条款进行分析和比较，发现他们的许多条款限制了被保险人的医疗选择，本文拟对此类条款进行探讨，发表一些粗浅的看法。
一、合同条款对保险责任中重大疾病的范围的确定方式
三份合同都是重大疾病保险合同，但具体的重大疾病的范围并不完全一致，但责任免除的情形却非常相似，中国人寿以释义和注释两者相结合来对重大疾病的范围进行限定，太平洋人寿和新华人寿即仅采用释义的方式直接对重大疾病的范围进行限定。归纳他们的确定方式，为以下三种：
（一）、以疾病的名称或症状来确定。这种方法的着眼点在于什么疾病或症状，例如新华人寿条款中的急性心肌梗塞，确定为由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，并确定相应的诊断标准：典型的胸痛症状，最近心电图的异常变化，心肌酶的异常增高。这就是典型的以疾病症状为标准确定的。相同方法确定的还有脑中风、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤等等。
（二）、以治疗方法来确定。保险条款实际上是以重大手术这种治疗方法来确定的，认为此类手术是用来治疗重大疾病的，并且医疗费用一般比较高，因此，只要采用了此类手术，那么其疾病亦当然重大，保险公司亦承保。这样确定的中国人寿有冠状动脉搭桥手术、主动脉手术、重大器官移植手术、脑动脉瘤开颅手术；太平洋人寿的增加了一项心脏瓣膜手术；而新华人寿的仅规定了冠状动脉绕道手术和主动脉手术两种。这些都是以治疗方法来确定承保范围的。
（三）、以疾病造成的后果来确定。疾病之后造成了不可恢复的后果，当今的医疗技术无法进一步治疗而恢复，此情况下，以疾病后果来确定重大疾病的范围，如中国人寿的瘫痪、双目失明、肢体缺失、失聪、失语；太平洋人寿的昏迷、全残；新华人寿的四肢瘫痪、脑血管意外后遗症、身体全残。
但是三个公司的条款均未将重大疾病进行这样的分类，都规定在一起，并且以疾病名称来确定范围，解释却用医疗方法加以限制；或者是手术的却对适用的疾病范围进行限制，导致限制了被保险人的医疗选择。

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