附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日

离园日期

转入新园名称


既往病史

目前健康状况


家长签名


卫生保健人员签名： 转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）



备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明


儿童姓名

性别

出生日期
年 月 日

离园日期

转入新园名称


既往病史

目前健康状况


家长签名


卫生保健人员签名： 转出单位：

日 期： 年 月 日 （转出单位盖章）



备注：自儿童离园之日起有效期3个月。



附件3
托幼机构工作人员健康检查表

姓名 性别 年龄 婚否 编号 照
片
单位 岗位 民族
既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病
5. 精神病 6.其他 受检者确认签字：
身份证号
体格检查 血压 心肺 肝脾
皮肤 五官 其他
化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫
淋球菌 梅毒螺旋体
外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌） 其他
胸片检查
其他检查
检查结果 医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。
3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。


附件4
托幼机构工作人员健康合格证

一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制

托幼机构工作人员健康合格证

姓名

性别

照



片

年龄

婚否


岗位

民族


工作单位


身份证号





年度
年度

体检结果

医生签名

年 月 日
体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章
检查单位盖章

年度
年度

体检结果

医生签名

年 月 日
体检结果

医生签名

年 月 日

检查单位盖章
检查单位盖章







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