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关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见 (2)

  五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

  要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上,针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准,确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准,并将此纳入协议,加强对医疗机构费用的控制和质量的监管,切实保障参保人权益。

  要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的,重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;采取按病种付费的,重点防范诊断升级、分解住院等行为;采取总额预付的,重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

  要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式,完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统,通过完善数据采集和加强数据分析,查找不同付费方式的风险点并设置阈值,强化对医疗行为和医疗费用的监控,并总结风险规律,建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

  六、统筹规划,精心组织,以点带面推动实施

  推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程,各地要统一思想,提高认识,加强领导,落实责任,抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中,要按照有利于提高医疗保险基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想,主动改革,敢于创新,针对改革中遇到的新情况、新问题,不断调整完善付费政策和办法。

  各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求,在认真调研的基础上制定本省(区、市)推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度,发现、培育、树立典型,通过搭建交流工作平台,充分发挥典型城市的示范带头作用,以点带面加强对所辖统筹地区的指导。

  各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省(区、市)的统一部署,制定本地区推动付费方式改革的工作方案,明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。

付费方式改革涉及各方利益的调整,在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性,妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调,充分听取社会各方意见建议,形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。

二○一一年五月三十一日



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相关法规:
·关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见 / 人力资源和社会保障部 (2011-5-24)
·关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见 / 人力资源和社会保障部 财政部(2009-12-31)
·关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见 / 人力资源和社会保障部 财政部(2009-7-24)
·关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见 / 劳动和社会保障部 财政部等(2007-10-10)
·关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 / 人力资源和社会保障部 财政部 卫生部(2012-11-14)
·关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法 / 人力资源和社会保障部 国家发展...(2015-8-27)
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