7．本申请表一式二份。

申请单位名称
注册地址
单位性质
法定代表人 成立日期
注册资金 万元 固定资产 万元
联系人 职 务
联系电话 传 真
通迅地址 邮政编码
申请资质等级
申请技术服务业务范围
申请材料 □ 1.申请单位简介；
□ 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书；
□ 3.注册资金和固定资产的验资证明；
□ 4.工作场所产权证明或者租赁合同；
□ 5.机构资质证明材料；
□ 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；
□ 7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；
□ 8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；
□ 9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；
□ 10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。
申请单位法定代表人：

（签字）

年 月 日 申请单位：

（公章）

年 月 日


附录2

申请材料基本要求

申请材料应当符合以下基本要求：
1.申请单位简介
内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。
2.法人资格证明材料（复印件）
申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。
3．注册资金和固定资产的验资证明（复印件）
申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。
4．工作场所产权证明或者租赁合同
申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。
5．机构资质证明材料
申请单位应当提交已获得的职业卫生技术服务机构资质证书正、副本复印件。
6．职业卫生技术服务质量管理体系文件
申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。
7．专业技术人员材料
（1）专职技术人员名单，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：
序 号 姓名 性别 出生年月 学历 所学专业 职务/职称 岗位 工作年限 培训合格证书编号



注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。
（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；
（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）。
8．拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级
在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。
9．证明具有相应业务能力的文件、资料
指有关实验室资质和业务能力的证明文件：
（1）甲级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；
（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；
（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；
（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 购买
日期 精密度或不确定度 用途 数量 最近检定日期 检定
周期 状态



（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。
10．职业卫生技术服务总结报告
包括以下内容：
（1）近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况，存在的问题；
（2）职业卫生技术服务质量管理体系运行情况（包括内审、管理评审、质量控制等）；
（3）近年建设项目职业病危害评价项目清单；
（4）近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。
11.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册，刻录成电子光盘，一并提交。

附录3
安全生产监督管理部门审核意见
申请单位名称
单位性质
申请技术服务业务范围
申请资质等级
序号 审查内容 审查结果 备注
1 提交的申请材料是否符合要求 □是 □否
2 是否具有独立法人资格 □是 □否
3 注册资金、固定资产是否满足条件 □是 □否
4 是否已取得职业卫生技术服务机构资质 □是 □否
5 工作场所面积是否符合要求 □是 □否
6 经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求 □是 □否

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