7 是否有专职技术负责人和质量控制负责人，技术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求 □是 □否
8 是否通过实验室计量认证 □是 □否
9 是否有违法行为记录 □是 □否
审核意见：

审查部门（盖章）
年 月 日


附录4


职业卫生技术服务机构资质申请技术评审通知书

编号:

：
经审查，你单位 年 月 日提交的职业卫生技术服务机构资质申请材料符合有关要求，将组织技术评审。




总局资质认可机关
年 月 日


附录5


职业卫生技术服务机构资质申请不予技术评审通知书

编号:

：
经审查，你单位 年 月 日申报的职业卫生技术服务机构资质申请资料不符合要求，不予组织技术评审。
具体意见如下：





总局资质认可机关
年 月 日

附录6


编号:


职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表









申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：





国家安全生产监督管理总局制



填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报安全生产监督管理部门。
2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。
3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。
4．“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。
5．呈报申请表时，须提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件；
（2）专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；
（3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；
（4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。
6．本申请表一式二份。

单位名称
单位性质
注册地址
法定代表人 联系人
联系电话 传 真
通迅地址 邮政编码
资质证书编号
申请增加业务范围



提交材料：
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件；
□ 2.专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；
□ 3.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；
□ 4.申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。
申请单位法定代表人：

（签字）

年 月 日 申请单位：

（公章）

年 月 日


附录7


编号:




职业卫生技术服务机构资质变更申请表




申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：



国家安全生产监督管理总局制


填写说明

1．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
2．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。
3．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。
4．呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件；
（2）当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；
（3）单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）。
5．本申请表一式二份。








单位名称

单位性质
注册地址
法定代表人 联系人
联系电话 传 真
通讯地址 邮政编码
资质证书编号
变更日期 年 月 日
变更事项 项目 变更前 变更后
单位名称
注册地址
法定代表人
其他事项
申请单位法定代表人： （签字）

年 月 日 申请单位： （公章）

年 月 日




附录8


编号:




职业卫生技术服务机构资质延续申请表







申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：

总共20页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] 17 [18] [19] [20] 
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