国家安全生产监督管理总局制


填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门。
2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。
4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。
5．呈报申请表时，须同时提交下列材料：
（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件；
（2）申请单位简介；
（3）法人资格证明材料（复印件）；
（4）现行职业卫生技术服务质量管理文件；
（5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；
（6）证明具有相应业务能力的文件、资料；
（7）职业卫生技术服务总结报告。
6．本申请表一式二份。



单位名称

单位性质
注册地址
法定代表人 联系人
联系电话 传 真
通讯地址 邮政编码
资质证书编号
资质等级 有效期至 年 月 日
提交资料：
□ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件；
□ 2.申请单位简介；
□ 3.法人资格证明材料（复印件）；
□ 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件；
□ 5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；
□ 6.证明具有相应业务能力的文件、资料；
□ 7.职业卫生技术服务总结报告；
□ 8.其他 。
申请单位法定代表人： （签字）

年 月 日 申请单位： （公章）

年 月 日


附件6
职业卫生技术服务机构业务范围划分表
（2012年版）
第一类：
业务范围 具体业务领域 工程技术人员专业要求 备注
煤炭采选业  烟煤和无烟煤的开采洗选
 褐煤的开采洗选
 其他煤炭采选  地矿类专业 甲级、乙级可选；丙级不可选
石油和天然气开采业  天然原油和天然气开采
 其他石油和天然气开采  石油工程类专业 甲级、乙级可选；丙级不可选
金属、非金属矿采选业和工程建筑业  铁矿、锰矿、铬矿及其他黑色金属矿采选业
 常用有色金属、贵金属、稀有稀土金属矿采选业
 土砂石、化学矿、采盐、石棉及其他非金属矿采选业、石英砂开采及加工
 其他采矿业
 房屋工程建筑业
 土木工程建筑业  地矿类专业
 土建类专业 甲级、乙级、丙级可选
冶金、建材  黑色金属冶炼及压延加工业
 有色金属冶炼及压延加工业
 金属制品业
 非金属矿物制品业，包括水泥、石灰和石膏的制造，水泥及石膏制品制造，砖瓦、石材及其他建筑材料制造，玻璃及玻璃制品制造，陶瓷制品制造，耐火材料制品制造，石墨及其他非金属矿物制品制造
 其他冶金、建材相关业务  材料类专业 甲级、乙级、丙级可选
化工、石化及医药  石油加工、炼焦
 化学原料及化学制品制造业，包括基础化学原料、肥料、农药、涂料、油墨、颜料及类似产品、合成材料、专用化学产品（含烟花爆竹、民用爆破器材）日用化学产品等生产加工与制造
 医药制造业
 化学纤维制造业
 橡胶制品业
 塑料制品业
 废弃资源和废旧材料回收加工业
 其他化工、石化及医药相关业务  化工与制药类专业 甲级、乙级、丙级可选
轻工、纺织、烟草加工制造业  农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业
 烟草制品业
 纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业
 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业
 家具制造业
 造纸及纸制品业
 印刷业
 文教体育用品制造业、玩具制造

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