法定代表人（签字）：

委托代理人（签字）：

　　委托代理人（签字）：


　　甲方公章

乙方印鉴或者公章

　　签订地点：

签订地点：

　　 年 月 日

年 月 日

　　附件：《中国福利彩票代销申请书示范文本》


　　附件：


　　

中国福利彩票代销申请书示范文本

　　申请人（自然人）姓名： 性别： 出生日期：


　　身份证号码：


　　家庭地址及邮编：


　　住宅电话：


　　移动电话：


　　电子邮件：


　　申请人（单位）名称：


　　法定代表人或负责人：


　　单位地址及邮编：


　　联系人姓名： 办公电话： 移动电话：


　　一、申请事项


　　申请设立福利彩票销售场所地址：


　　申请销售福利彩票品种：


　　二、申请人承诺


　　（一）申请人具有可用于代销 （具体品种）中国福利彩票的固定经营场所及所需资金；


　　（二）申请人不具有以下任何一种情形：


　　1.申请人为自然人但无民事行为能力或者限制民事行为能力,或者申请人为单位但不具有独立法人资格的；


　　2.担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；


　　3.担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；


　　4.有被人民法院强制执行、结案的案件，未逾三年的；


　　5.代销福利彩票因违反规定被解除合同未逾三年的；


　　6.存在刑事处罚记录和不良商业信用记录未逾五年的。


　　（三）申请人按规定为彩票销售人员提供符合所在地县级以上人民政府人力资源社会保障部门规定的相关工资、保险和福利待遇。


　　（四）如申请人所承诺内容不实，或者未能履行承诺内容， （福利彩票销售机构名称）可以解除福利彩票代销合同，因此造成的损失由申请人承担。


　　三、申请人需要提供的证明材料明细


　　1.申请人及销售人员的基本信息，包括：身份证复印件（申请人为单位的，须提供经其法定代表人签字的法定代表人身份证复印件）、《企业法人营业执照》复印件和企业年检合格证明的复印件；


　　2.经营场所房屋权属证明或者租赁合同；


　　3.金融机构出具的资金证明。


　　


　　


　　

申请人（签字）：

　　

（印鉴或者公章）

　　

年 月 日


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