第十三条 保险公司在参与大病保险业务投标时，须使用已向中国保监会报备的大病保险专属条款，不得在投标文件中出现与专属条款相悖的内容。

　　第十四条 保险公司总公司对分支机构参加大病保险投标行为负有管控责任。保险公司分支机构的投标文件须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书。

　　总公司产品定价部门须对投标文件出具经过审慎测算的精算意见书，精算意见书至少应当包含测算依据、数据分析、测算结果、报价意见等。

　　总公司法律部门须对投标文件出具经过严格审核的法律意见书。

　　第十五条 保险公司不得相互串通投标报价，不得以低于总公司精算意见书的最低报价竞标，不得以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，不得妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益。

　　保险公司不得与招标人串通投标，损害国家利益、社会公共利益或者他人的合法权益，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　保险公司不得以向招标人或者评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标。

　　保险公司不得承诺以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金、中标服务费、咨询费等；不得承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　

　　第五章 监督管理

　　
　　第十六条 保险监管机构对保险公司大病保险投标行为实施监督，依法查处保险公司在投标过程中的违法行为。

　　第十七条 保监局对辖区内保险公司大病保险投标行为实施全过程跟踪监管。对投标价格明显低于行业平均水平、承保条件不合理，存在重大亏损风险的，保监局要进行综合评估，及时采取监管措施防止恶性竞争，维护公平竞争的市场秩序，维护参保群众的合法权益。

　　
　　第六章 附 则

　　
　　第十八条 本办法由中国保监会负责解释。

　　第十九条 本办法自发布之日起实施，实施期限暂定为3年。

　　

　　保险公司城乡居民大病保险业务

　　服务基本规范（试行）

　　

　　第一章 总 则

　　
　　第一条 为规范保险公司城乡居民大病保险（以下简称大病保险）服务工作，保护参保群众合法权益，提升大病保险的专业化服务能力，根据《中华人民共和国保险法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本规范。

　　第二条 保险公司承办大病保险业务，在服务能力建设、大病保险方案设计、赔付核查、支付结算、客户服务、医疗行为监管、档案管理等方面应当符合本规范的要求。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　

　　第二章 服务能力建设

　　
　　第三条 保险公司承办大病保险，应完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。
　　第四条 保险公司应本着便民、高效原则，在统筹地区内按政府有关部门要求，根据被保险人居住、就医分布情况等，配合基本医保经办机构设立大病保险服务网点，做好大病保险服务工作。

　　第五条 大病保险服务网点应配备具有明确标示的独立柜台或专职服务人员,应具备政策宣传、业务咨询、“一站式”结算、信息查询、投诉受理等服务能力，为投保人和被保险人提供便捷服务。

　　第六条 保险公司可以通过以下方式设立服务网点：

　　（一）保险监管部门批准设立的保险公司分支机构；

　　（二）保险公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点；

　　（三）同一保险集团内部通过资源整合，提供代理服务的保险公司分支机构；

　　（四）经地方政府同意的其他形式。

　　在统筹地区内，原则上大病保险服务网点设置应与基本医保服务网点相匹配，在每个县（市、区）行政区划内至少设置1个服务网点。具体应以与当地政府有关部门签署的协议为准。

　　第七条 保险公司应根据大病保险项目的服务和管理需要，配置大病保险专属服务队伍。每个地市服务队伍中具备医学相关专业背景的专职工作人员应不少于2名。

　　第八条 保险公司应建立大病保险专属服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受政策理论和业务技能培训累计不少于40小时，并记入培训档案。应建立以投保人和被保险人满意度为核心的大病保险服务评价体系和内部责任追究制度，不断提高服务人员综合素质和业务能力。

　　第九条 保险公司应开发专门的大病保险信息系统。信息系统应具备信息采集与变更、支付结算、信息查询、统计分析等功能，并实现与财务系统数据的自动流转，确保业务数据与财务数据一致。

　　保险公司应加强信息系统的管理和维护，建立并执行严格的保密制度，严格用户权限管理，切实保护被保险人信息安全。

　　保险公司应积极开发医疗费用审核系统，不断提高运用信息技术手段监控医疗费用支出的能力。

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