第二十二条 保险公司应不断提升专业服务水平，探索为被保险人提供健康档案管理、风险评估、健康干预等服务，努力提高大病保险参保人的健康水平，降低疾病发生率。

　　
　　第六章 医疗风险管控

　　
　　第二十三条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，在卫生行政或基本医保主管部门的支持下，建立大病保险医疗核查制度，协助制定大病保险医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，配合做好医疗行为监管。

　　第二十四条 保险公司应当在卫生行政或基本医保主管部门授权或联合工作模式下，结合大病保险业务的特殊性，通过医疗巡查、驻院监督、病案评估及优化支付方式等措施，积极有效开展合理的医疗费用管控。

　　第二十五条 保险公司在大病保险赔付过程中，应按照当地有关政策规定及保险合同约定，在卫生行政部门等授权下，对医疗行为的真实性和合规性进行审核，剔除虚假就医、挂床住院、违规医疗等费用；并可对医疗行为的合理性和适当性向医疗机构或卫生行政等部门提出建议。

　　第二十六条 保险公司应积极参加各地支付方式改革，对医疗费用进行分析，向政府有关部门提出完善大病保险方案的意见建议，并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务，降低医疗费用，防范医疗资源浪费和过度医疗。

　　第二十七条 保险公司可通过自身机构、网络，实施跨统筹地区、跨省（区、市）的异地医疗核查，加大风险管控力度。

　　

　　第七章 档案管理

　　
　　第二十八条 保险公司应依据有关档案管理法律法规做好大病保险档案管理。赔付档案采取纸质与电子档案相结合，实行“一案一档”方式保存，应建立赔案号和参保人信息等索引方式以便于查阅。

　　第二十九条 保险公司应加强大病保险档案保密及日常管理工作，无关人员不得进入档案库，防止业务档案被盗、丢失、撕页、裁剪和涂改。

　　

　　第八章 服务评价

　　
　　第三十条 保险公司应当根据本标准的要求制定具体落实措施，形成服务质量监督机制。保险公司应采取年度考核、日常检查和随时抽查相结合的办法对分支机构开展服务考核工作。

　　第三十一条 保险行业协会应建立以投保人和参保人满意度为核心的大病保险服务测评体系，测评体系应具备定性、定量两方面标准，涵盖基础管理、理赔质量和效率、信息查询等内容。

　　

　　第九章 附 则

　　
　　第三十二条 本规范自发布之日起施行，实施期限暂定为3年。

　　

　　保险公司城乡居民大病保险

　　财务管理暂行办法

　　
　　第一章 总 则

　　
　　第一条 为规范保险公司承办城乡居民大病保险（以下简称大病保险）财务管理工作，确保大病保险资金安全，根据《保险法》、《会计法》、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》、《企业会计准则》等制定本办法。

　　第二条 保险公司应遵循“权责发生制”原则，按企业会计准则进行核算，完整、真实、准确地记录、报告大病保险业务经营情况。

　　第三条 保险公司应当对大病保险进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。

　　

　　第二章 资金管理

　　
　　第四条 保险公司大病保险业务资金管理的总体原则是收支分离、安全高效。

　　第五条 保险公司经营大病保险业务，应遵循“收支两条线”的原则，设立独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，严格按照账户用途和类型划拨和使用资金。

　　大病保险业务账户不得用于大病保险业务之外的其它用途。

　　第六条 保险公司开设大病保险业务账户应由总公司审批。

　　保险公司原则上应在省级或地市级公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。

　　第七条 保险公司应按照收付费管理相关要求，实行大病保险业务非现金给付，确保大病保险资金安全。

　　第八条 保险公司应建立大病保险保费收入上划和赔款支出下拨机制，确保大病保险资金的安全，提高大病保险资金运用效率。

　　第九条 大病保险项目可按实际现金流量结余为基础分摊投资收益，但应留足备付金确保及时进行理赔服务。

　　

　　第三章 会计核算

　　
　　第十条 保险公司在大病合同初始确认日，应当进行风险测试，判断是否承担重大保险风险，进而在会计处理上确定属于受托管理合同还是保险合同。

　　
　　第一节 受托管理合同的会计处理

　　第十一条 保险公司应当按照大病保险业务合同的实质判断合同性质，无论合同是否设立风险调节机制，若保险公司不承担重大保险风险的，应当按照受托管理合同进行核算。

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