报送单位（盖章）：
工程类型 部 门 具体部门 责任人和填报人 个人姓名 电话（含手机） 传真 Email
主管部门 主管部门负责领导
主管部门
责任处室 责任处室负责人
事故统计填报人
主管部门直属机构 责任处室负责人
事故统计填报人
注：工程类型为各等级的新建、改建、扩建、拆除及加固等公路和水运工程项目。请按照不同工程类型的项目安全监管和事故统计职责填写此表传真部质监局，并将电子版发往邮箱。
　　　　　　　　　　　　　　填写人： 填写时间：

联系人：桂志敬，电话：010-65292704，传真：010-65292971；Email：anquanchu@mot.gov.cn。
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