附2

医疗器械优先审批项目异议表

提出人 （可为单位或个人）
工作单位
联系方式
医疗器械优先审批异议相关信息
产品名称
申请人
受理号
优先审批异议的
理由





注：说明优先审批异议的理由，相关依据可作为附件一并提交。
单位签章或个人
签字


年 月 日

注：提出人为单位的，由单位签章；提出人为个人的，由个人签字。



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